La legionelosis es una enfermedad bacteriana de origen ambiental que presenta fundamentalmente dos formas clínicas perfectamente diferenciadas: la infección pulmonar o Enfermedad del Legionario (McDade y cols 1977) que se caracteriza por neumonía con fiebre alta, y la forma no neumónica conocida como Fiebre de Pontiac (Fraser y cols 1979) que se
manifiesta como un síndrome febril agudo y autolimitado.
La neumonía es clínicamente indistinguible de otras neumonías atípicas y con frecuencia los pacientes requieren hospitalización. El periodo de incubación es normalmente de 2 a 10 días, es más frecuente en personas de edad comprendida entre 40 y 70 años, presentándose de dos a tres veces más entre varones que entre mujeres, siendo rara en niños (Memorandum de la OMS 1990). El riesgo de contraer la enfermedad depende del tipo e intensidad de la exposición y del estado de salud del sujeto susceptible, aumentando en inmunocomprometidos, en diabéticos, en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, así como en fumadores o alcohólicos (Martson y cols 1994). La tasa de ataque (nº de enfermos/nº de personas expuestas) en brotes es de 0,1 a 5 % en población general (Memorandum de la OMS 1990); la letalidad, en la comunidad, supone menos del 5 %, pero puede llegar a ser del 15 o 20 % si no se instaura un tratamiento antibiótico adecuado (Edelstein 1995). En los casos nosocomiales la frecuencia oscila entre el 0,4 y 14 % (Marrie y cols 1991) y la letalidad puede llegar a ser del 40 % (Marston y cols 1994) incluso alcanzar el 80 % en pacientes inmunocomprometidos sin tratamiento adecuado (Edelstein 1995). El tratamiento antibiótico de elección es eritromicina (Edelstein 1993), de gran eficacia y del que no se han descrito resistencias. En el caso de Fiebre de Pontiac el tratamiento es sintomático (Memorandum de la OMS 1990).
La infección por Legionella puede ser adquirida fundamentalmente en dos grandes ámbitos, el comunitario y el hospitalario. En ambos casos la enfermedad puede estar asociada a varios tipos de instalaciones y de edificios, y puede presentarse en forma de brotes/casos agrupados, casos relacionados y casos aislados o esporádicos.
Agente:
Legionella es una bacteria con forma de bacilo que es capaz de sobrevivir en un amplio rango de condiciones físico-químicas (Fliermans y cols 1981), multiplicándose entre 20°C y 45°C (Stout y cols 1985, Sanden y cols 1989) y destruyéndose a 70°C (Groothuis y cols 1985).
Su temperatura óptima de crecimiento es 35-37°C. La familia Legionellaceae comprende un género, Legionella (Brenner y cols 1979) y 40 especies (Benson y cols 1996), alguna de las cuales se divide a su vez en serogrupos, como L. pneumophila, de la que se han descrito 14 serogrupos (Benson y cols 1988). Aunque más de la mitad de las especies descritas han estado implicadas en infección humana (Lo Presti y cols 1997), la causa más común de legionelosis es L. pneumophila serogrupo 1 (Reingold y cols 1984, Marston y cols 1994), así como el serogrupo
más frecuente en el ambiente (Bartlet y cols 1983).
Legionella es considerada una bacteria ambiental ya que su nicho natural son las aguas superficiales como lagos, ríos, estanques, formando parte de su flora bacteriana (Fliermans 1981, Tison y cols 1983, Joly y cols 1984, Hierro y cols 1985, Ortiz-Roque y Hazen 1987, Veríssimo y cols 1991). Desde estos reservorios naturales la bacteria pasa a colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades (Voss y cols 1985, Colbourne 1988), y a través de la red de distribución de agua, se incorpora a los sistemas de agua sanitaria (fría o caliente) u otros que requieran agua para su funcionamiento y puedan generar aerosoles. Estas instalaciones, en ocasiones, favorecen el estancamiento del agua y la acumulación de productos que sirven de nutrientes para la bacteria, como lodos, materia orgánica, material de corrosión y amebas, formando una biocapa (Barbaree y cols 1986). La presencia de esta biocapa juega un papel importante, junto con la temperatura del agua, en la multiplicación de Legionella hasta concentraciones infectantes para el hombre. A partir de estos lugares, concentraciones importantes de la bacteria pueden alcanzar otros puntos del sistema en los que, si existe un mecanismo productor de aerosoles, la bacteria puede dispersarse en forma de aerosol. Las gotas de agua conteniendo la bacteria pueden permanecer suspendidas en el aire y penetrar en las vías respiratorias alcanzando los pulmones (Fitzgeorge y cols 1983).
Las instalaciones que más frecuentemente se encuentran contaminadas con Legionella y han sido identificadas como fuentes de infección son sistemas de agua sanitaria, caliente y fría (Tobin y cols 1980, Wadowsky y cols 1982, Bartlet y cols 1983, Stout y cols 1992, Joseph y cols 1996), torres de refrigeración (Dondero y cols 1980, Mahony y cols 1990, Watson y cols 1994, Keller y cols 1996, BES 1997, Castellani y cols 1997, Fiore y cols 1997) y condensadores evaporativos (Cordes y cols 1980; Breiman y cols 1990) tanto en hospitales como en hoteles u otro tipo de edificios. En la literatura científica también se encuentran descritas en el ámbito hospitalario, infecciones relacionadas con equipos utilizados en terapia respiratoria (Arnow y cols 1982, Kaan y cols 1985, Moiraghi y cols 1987, Mastro y cols 1991). Otras instalaciones relacionadas con infección como fuentes ornamentales (Schlech 1990, Hlady y cols 1993), humidificadores (Mahoney y cols 1992), centros de rehabilitación y recreo (Bornstein y cols 1989), piscinas en cruceros (Jernigan y cols 1996), etc,
Transmisión de la bacteria al hombre
La entrada de Legionella en el organismo humano se produce básicamente por inhalación de aerosoles que contengan un número suficiente de bacterias (Baskerville y cols 1981, Hoge y Breiman 1991), no habiendo evidencia de su posible transmisión de persona a persona (Yu y cols 1983), ni de la existencia de reservorios animales conocidos.
Para que se produzca infección en el hombre se tienen que dar una serie de requisitos (Colbourne y cols 1988, Pelaz y Martin-Bourgon 1993b):
· Que el microorganismo tenga una vía de entrada a la instalación. Esto suele producirse por aporte de aguas naturales contaminadas por la bacteria, normalmente en pequeñas cantidades.
· Que se multiplique en el agua hasta conseguir un número de microorganismos suficientes como para que sea un riesgo para personas susceptibles. La multiplicación es función de la temperatura del agua, de su estancamiento y de la presencia de otros contaminantes, incluyendo la suciedad en el interior de las instalaciones.
· Que se disperse en el aire en forma de aerosol a partir del sistema. El agua contaminada representa un riesgo solamente cuando se dispersa en la atmósfera en forma de aerosol (dispersión de un líquido o un sólido en el aire o en un gas). El riesgo aumenta cuando se reduce el tamaño de las gotas en suspensión, porque las gotas quedan en suspensión en el aire más tiempo y sólo gotas de tamaño inferior a 5mm penetran en los pulmones.
· Que sea virulento para el hombre, ya que no todas las especies o serogrupos están igualmente implicados en la producción de enfermedad.
· Que individuos susceptibles sean expuestos a aerosoles conteniendo cantidad suficiente de Legionella viable.
En el ámbito hospitalario, el riesgo de adquirir la enfermedad después de la exposición a agua contaminada depende del tipo e intensidad de la exposición, así como del estado de salud de la persona. Presentan un mayor riesgo enfermos inmunocomprometidos y pacientes con enfermedades crónicas, tales como insuficiencia renal crónica y hemopatías malignas. Enfermos con riesgo moderado son diabéticos, pacientes con enfermedad pulmonar crónica, enfermos con hemopatías no malignas, fumadores, ancianos (Marston y cols 1994).
Para la prevención y control de Legionella se puede incidir en los aspectos siguientes: evitar la entrada de Legionella a la instalación, evitar su multiplicación y evitar su aerosolización (Colbourne y cols 1988, Pelaz y Martin-Bourgon 1993b).
Principales síntomas:
Los pacientes con legionelosis tiene normalmente fiebre, enfriamientos y tos, que puede ser seca o con moco. Algunos pacientes tienen también dolores musculares, dolor de cabeza, cansancio, pérdida de apetito y, ocasionalmente, diarrea. Las pruebas de laboratorio enseñan que los riñones de estos pacientes no funcionan correctamente. La radiografía de tórax muestran frecuentemente una neumonía. Es difícil distinguir la enfermedad del legionario de otros tipos de neumonía simplemente por los síntomas; se necesitan otras pruebas para establecer su diagnóstico.
Las personas con fiebre de Pontiac sufren fiebre y dolores musculares y no tienen neumonía. Tardan en recobrarse de 2 a 5 días sin tratamiento.
El tiempo que transcurre desde la exposición del paciente a la bacteria y el comienzo de la enfermedad del legionario es de 2 a 5 días; para la fiebre de Pontiac, el plazo es menor, generalmente desde horas hasta 2 días. el incio o recuperación es variable.