Técnicas para eliminar la placa bacteriana.

La placa dental debe ser eliminada. Su continua formación hace que tengamos que tener una constante sistemática para eliminarla.

La eliminación de la placa la realizamos a dos niveles:

* A nivel domiciliario
* En la Clínica dental

A nivel domiciliario mediante el cepillado diario y a nivel de la Clínica mediante diferentes sistemas que posteriormente vamos a describir.

CEPILLADO DENTAL

El método más eficaz, sencillo y cómodo para eliminar placa bacteriana a nivel individual es el cepillado, con ello hacemos prevención evitamos las enfermedades más frecuentes causadas por la placa: caries y enfermedad periodontal.

Veremos que la mayoría de sistemas que se utilizan para eliminar placa bacteriana se basan en un efecto mecánico, la placa es eliminada por arrastre o fricción de los diferentes sistemas usados.

Independientemente del cepillado, existen dentríficos y colutorios para combatir la placa bacteriana.

En el cepillado suele utilizarse dentríficos, aunque hay técnicas que no lo aconsejan (como veremos más adelante).

CEPILLOS DENTALES

En Europa, se empiezan a utilizar en el siglo XVIII, son instrumentos que por acción manual o eléctrica, actúan sobre las piezas dentarias, arrastrando la placa adherida en sus caras y secundariamente elimina los restos alimentarios que hay entre las piezas dentarias.

Tradicionalmente se han usado cepillos manuales, en los últimos años han surgido diferentes cepillos de tracción eléctrica, que poco a poco han ido mejorando y que vamos a describir posteriormente.

Un cepillo manual consta de dos partes: mango y cabezal. El mango puede tener diferentes diseños, no hay estudios evidentes de que tipo de mango es mejor, hay mangos rectos o mangos con una curvatura o acodados lo que hace que el cabezal quede a otro nivel, las casas comerciales argumentan que los curvos llegan mejor a zonas posteriores.

Cepillo manual: mango y cabeza
Mangos recto y curvo

Hay mangos con un codo flexible que según sus diseñadores sirve para llegar mejor en zonas de la boca de acceso más difícil.
Mango flexible

La parte más importante del cepillo es la cabeza, es la parte activa. Está formada por penachos de filamentos y a diferencia del mango, las diferencias entre cabezales son importantes.

Los cabezales pueden tener diferentes tamaños y se aconseja un cabezal adecuado al tamaño de la boca.
Cepillos de 4 y 3 hileras

Las cerdas o filamentos que componen el cabezal, son la parte más importante del cepillo como vamos a ver seguidamente.

Los primeros cepillos se confeccionaron con cerdas naturales, de aquí su nombre, hasta que se empezaron a fabricar fibras sintéticas y hoy se usan filamentos de nylon y fibras de poliéster.

Las cerdas naturales, hoy en desuso, eran traumáticas ya que la tecnología no permitía hacer terminaciones romas y en realidad el conjunto de todos los filamentos del cepillo hacía constantes microtraumatismos en la encía y diente. Además no se secan y ello facilitaba la acumulación de bacterias entre los filamentos.

Los filamentos que se confeccionan hoy son con terminaciones redondas o fusiformes, son atraumáticas y solo podemos dañar la encía y el diente si usamos malas técnicas de cepillado como veremos más adelante.

La tecnología ha permitido fabricar diferentes diámetros de los filamentos y según el diámetro usado en el conjunto de todos los filamentos del cabezal tendremos diferentes durezas. Interviene otro factor que es la longitud del filamento, más largos implica más suavidad y al revés.

Por ello, hoy tenemos cepillos con diferentes durezas, blandos, medios y duros, aunque las casas comerciales han aumentado esta clasificación, con la aparición de cepillos ultrasuaves, cepillos para dientes sensibles, cepillos para post cirugía, etc.

En realidad no hay acuerdo mutuo ni estudios que indiquen como debe ser el cepillo ideal y en general los odontoestomatólogos aconsejamos cepillos de dureza media, siempre que no exista patología bucal que aconseje el uso de cepillos más suaves.

En general están proscritos los "duros", ya que causan a la larga más lesiones, aunque hay muchos pacientes que los prefieren. Nuestra misión es explicar el porqué no son muy aconsejables. Cuanto más suave es el cepillo más se estropea y ello implica cambiarlo con más frecuencia. Éste es otro factor que inclina al paciente usar cepillos más duros, ya que duran más meses.

Los cepillos se deben cambiar a menudo, su duración efectiva depende como hemos dicho de la dureza y de la técnica del cepillado.

Otro factor a tener en cuenta en los cepillos es el número de hileras de penachos de filamentos que tiene. Veremos que varían de 2 a 6 hileras, vamos a resumir el porqué de ésta diferencia.

Consideraremos la indicación de cada cepillo en cada momento, no es lo mismo la técnica de cepillado en una persona con buena salud bucal o en una que padezca una enfermedad periodontal (enfermedad de las encías y otros componentes que sujetan al diente, conocida vulgarmente por piorrea, la describimos en otro apartado).

Diferentes casos de enfermedad periodontal

Los cepillos que presentan 2 o 3 hileras de filamentos son cepillos que usaremos para los enfermos periodontales, son los llamados cepillos periodontales o sulculares y se usan para eliminar la placa bacteriana presente debajo de la encía (subgingival) que es la peor.
Cepillos sulculares usados para la enfermedad periodontal

Los cepillos de 4 a 6 hileras son cepillos para uso normal, para las personas que no tienen problemas bucales y la variación del número de hileras están justificadas por cada casa comercial, no llegándose muchas veces a una unanimidad de criterios.

Hoy se fabrican cepillos que no entran en la clasificación anterior, debido a la distribución más irregular de los penachos de filamentos.
Distribución de filamentos más actual (OralB)

Un cepillo muy eficaz es el diseñado para los pacientes que llevan ortodoncia con aparatología fija (bandas y brackets), la hilera central es más corta para que así se pueda limpiar los brackets estropeándose menos el cepillo.

Cepillo de ortodoncia

Aparatología fija con índice de placa alto

Hay cepillos que tienen un capuchón protector y otros no, ha sido otro tema polémico y actualmente hay las 2 tendencias.

Los que tienen capuchón quedan más aislados desde el punto de vista higiénico y se preserva mejor la forma del cepillo. En contra, según algunos autores, los capuchones por muchos agujeros que lleven evitan la aireación del cepillo.

Cepillo con capuchón y cepillos juntos que pueden llegar al contacto (no es higiénico)

Los cepillos deben cambiarse cuando veamos que los filamentos no están rectos y esto depende de la dureza del cepillo y de la forma de cepillarse, por eso varía en cada persona la duración de un cepillo. En general se recomienda cambiarlo entre los 2 y 6 meses.

En el mercado existe gran cantidad de cepillos diferentes, con diseños y formas especiales cuyo objetivo no es del todo científico, aunque puede haber buenas ideas y algunas muy bien razonadas, el fin es conseguir un mayor marketing.

Algunos de los que presentamos ya han dejado de ser fabricados.
Cepillo con muelles en la base de los penachos, ceden si se hace exceso de presión

Cepillo con sabor a frutas

Cepillo para limpiar prótesis removibles

Cepillo plegable para viajar

Cepillo con filamentos que con un movimiento horizontal se limpia 3 caras dentarias a la vez

Cepillo que adjunta un reloj de arena para recordar el tiempo de cepillado

Cepillo con una pila eléctrica que emite una melodía que indica el tiempo de cepillado

Cepillo con el cabezal cambiable

Cepillo de lujo con mango de madera

Cepillo que lleva un dispositivo para instalar y aplicar el hilo dental

Cepillo con cabezal redondo para hacer movimientos circulares sobre los dientes

Diferentes diseños de la altura de los filamentos. Cada casa comercial razona las ventajas de sus formas

Cepillo con pocos penachos de filamentos para llegar a zonas menos accesibles y para limpiar prótesis fijas

TÉCNICA DEL CEPILLADO

Hay varias técnicas de cepillado, algunas complicadas, pero en este apartado creemos que debemos exponer una forma sencilla y práctica de cómo debemos cepillarnos y lo que no se debe hacer.

Podríamos decir que cada uno se cepille como quiera mientras elimine la placa bacteriana y no se produzca lesiones en las encías y en los dientes y esto es verdad. En parte lo debemos respetar, ya que cambiar el hábito de cepillado de muchos años es tarea muy difícil, tanto o más que intentar que se cepille aquel que nunca lo ha hecho.

Consideramos primero los pacientes que tienen buena salud bucal. Debemos indicarles que con el cepillo no se debe hacer fuerza y les enseñaremos a eliminar la placa teñida con revelador y se darán cuenta que con poca presión desaparece la placa.

Debemos indicarles que usen movimientos verticales, siempre de encía a borde del diente, o sea en el maxilar superior de arriba abajo y en el inferior al revés.

Es bueno empezar apoyando el cepillo sobre la encía y pasar posteriormente a la cara del diente, hacemos un masaje a la encía estimulando la circulación sanguínea y además vaciamos el surco gingival (en el espacio que queda entre diente y encía no pegada a él, queda un fondo de saco en el que hay placa y restos alimentarios).
El espacio que hay entre encía y pieza dentaria es el surco gingival.

Técnica de cepillado vertical (Dibujos del Prof. Dr. Peter Riethe)

Hay muchos pacientes que usan técnicas verticales como la descrita pero dirigiendo el cepillo desde el borde del diente a la encía, con lo cual limpiamos la superficie dentaria pero introducimos placa dentro del surco gingival.

Cepillado horizontal: permitido en niños y en las caras masticatorias (Esquemas del prof. Dr. Peter Riethe)

Una variante es la llamada técnica de Stillman, que se basa en lo mismo pero haciendo el movimiento desde encía a diente con un movimiento vertical y a la vez el cepillo lo hacemos rotar hacia delante.
Método de Stillman. Movimiento vertical desde la encía al borde del diente, haciendo a la vez rotación del cepillo

Cepillo y posición adecuadas para realizar el método de Bass

Cepillar hasta eliminar todo el colorante, indica que hemos eliminado la placa

En niños y adolescentes está permitido usar técnicas horizontales, son más fáciles pero con fuerza excesiva pueden producir lesiones en encía y dientes.

La técnica horizontal está permitida usarla para limpiar las caras oclusales (caras masticatorias de los premolares y molares), también se puede usar en estas caras la técnica circular, o sea formando círculos.

En pacientes con problemas bucodentarios y sobretodo en pacientes con enfermedad periodontal, está indicada la que para muchos es la mejor técnica de cepillado, la TÉCNICA DE BASS.

Se basa en eliminar la placa bacteriana subgingival, o sea la que hay dentro del surco gingival. Se puede realizar con cualquier cepillo, pero son ideales y aconsejables los llamados sulculares o periodontales (2 o 3 hileras de filamentos).

Se coloca el cepillo 45 grados respecto al eje del diente dentro del surco gingival y se hace un movimiento de vibración, no de desplazamiento de los filamentos, es como si estuvieran moviéndose sin apenas variar la posición del extremo de los filamentos. Aproximadamente hacemos el movimiento durante 10 segundos en cada grupo de 2 o 3 dientes.

Técnica de Bass. Colocación del cepillo 45º respecto al eje del diente (Esquemas del Dr. Peter Riethe)

OTROS MÉTODOS PARA ELIMINAR PLACA

Los espacios interdentarios y las caras de las piezas dentarias que están en contacto, acumulan mucha placa dental y es difícil eliminarla con el cepillo dental que hemos visto hasta ahora, por ello disponemos de otros instrumentos que vamos a analizar.

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Seda o Hilo dental
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Cepillos interdentales
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Palillos
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Conos o estimuladores de goma
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Irrigadores
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Cepillos eléctricos

SEDA O HILO DENTAL

Es un método que sirve para eliminar la placa de las caras proximales, que son las caras de los dientes que se tocan y que junto a la encía, conforman los espacios interdentarios. Se utilizó hilo de seda natural, pero en la actualidad son fibras sintéticas, se introduce en el espacio interdentario y se hacen movimientos de arriba abajo frotando toda la cara dentaria.

Cinta dental. Las flechas indican el movimiento a realizar. Foto del Prof. Klaus H. Rateitschak.

El hilo dental se presenta en varias formas:

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Hilo dental de sección redonda, a su vez puede ser con cera o sin cera. Se dice que el encerado cuesta menos de penetrar en los espacios interdentales. Hay fabricantes que los hacen mentolados e incluso con impregnación de flúor, para que quede depositado en el diente.
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Cinta dental, es de sección rectangular, cuesta más de entrar en algunos espacios interdentales, pero tiene la ventaja que aumenta la superficie de frotamiento y por ello elimina más placa bacteriana.
* Cinta con nylon o espuma (Floss), tiene una parte inicial dura sin nylon, que sirve para introducirlo en el espacio interdentario.Eliminan mucha placa y está muy indicado para limpiar prótesis fijas e implantes. Al ser de mayor tamaño que las anteriores, cuando los espacios son muy pequeños no entra y recurrimos a las anteriores.

Floss. Cinta con nylon, se introduce la primera porción que es dura.

Hilo dental en piezas posteriores

En los segmentos posteriores de la boca,cuesta colocar el hilo entre piezas dentarias, en el mercado existen diversos tipos de soportes de hilo.

En encías muy inflamadas, el uso de seda es aconsejable, pero puede que al tocar la encía sangre, lo hará hasta que disminuya el grado de inflamación. Si hacemos un exceso de fuerza al aplicar el hilo, podemos causar una lesión en la encía y también sangrará.

CEPILLOS INTERPROXIMALES

El hilo dental es efectivo pero engorroso, no todos los pacientes consiguen coger el hábito de utilizarlo a diario, por ello, cuando sea posible, es más aconsejable el uso de cepillos interdentales o interproximales.

Los cepillos interproximales son de uso más fácil, pero el problema es que no los pueden usar todas las personas, ya que en espacios pequeños no entran.

Cepillos interproximales, el eje central se aconseja que sea plastificado

La forma del cepillo puede ser cónica o cilíndrica y además las casas comerciales los fabrican en distintos tamaños.
Diferentes tamaños y formas de cepillos

Cepillo colocado en el espacio interdentario

Movimiento del cepillo. Foto del Prof. Dr. Klaus H. Rateitschak

Los cepillos interproximales están indicados también en portadores de prótesis fijas, implantes y en pacientes con aparatos de ortodoncia fija.

PALILLOS INTERDENTARIOS

Son palillos especiales, de maderas que no se astillan (abedul), que al colocarlos en el espacio interdentario elimina la placa de las caras dentarias por fricción. Los hay de sección rectangular, redonda y cuadrangular., son efectivos, en nuestro mercado cuesta encontrarlos.

El mal uso, o el uso de palillos no cualificados lleva a producir lesiones en las encías
Palillo cuadrangular. Foto del Prof. Dr. Klaus. H Rateitschak

Palillos aceptados por la ADA (Asociación Dental Americana)

Uso incorrecto del palillo. Lesión gingival

Palillos confeccionados con otros materiales. Rota-point

Hoy se están usando palillos fabricados con otros materiales sintéticos, son más baratos y parece que el efecto de eliminar placa bacteriana es efectivo.

CONOS O ESTIMULADORES DE GOMA

Son instrumentos de goma o de plástico flexible, de forma cónica que se introducen en el espacio interdentario y que sirven para estimular la circulación sanguínea de la zona con lo cual favorecemos la regeneración y desinflamación.

Están indicados en espacios grandes y en implantes, y contraindicados en encías sanas.

Pueden ir unidos al cepillo o ser un instrumento independiente.

Secundariamente pueden eliminar placa de las caras proximales.

Estimulador de goma adaptado al extremo del cepillo

Estimulador en el espacio interdentario. En espacios pequeños no entran. Foto del Prof. Dr. Peter Riethe.

Estimulador independiente del cepillo

IRRIGADORES O DUCHAS DENTALES

Son aparatos que proyectan un chorro de agua a cierta presión, con el objetivo de eliminar restos alimenticios acumulados en los espacios interdentarios, en las prótesis fijas convencionales, y en las implanto soportadas, y por estas razones están muy indicados.

Aunque muchas casas comerciales indican que elimina placa bacteriana, el índice de placa se reduce poco, por lo que en este sentido no es útil, ya que existen sistemas mejores como ya hemos visto. En enfermos periodontales son muy eficaces cuando unimos una substancia anti placa bacteriana al agua, tipo clorhexidina, sanguinarina, triclosán, etc.

Podríamos decir que es un aparato aconsejable pero no imprescindible.

Actualmente suelen ir unidos al cepillo eléctrico, o sea el mismo aparato lleva cepillo eléctrico e irrigador bucal.

Existe en el mercado un irrigador que combina el agua con aire, de forma que cuando sale el chorro de agua lo hace en forma de microburbujas que al parecer aumenta la eficacia de la irrigación.

Crea un efecto de miniturbina que gira a 8000 rpm, y que llevar un conmutador para regular la presión del agua.

Esquema del irrigador con mezcla de aire. Braun OralB

CEPILLOS ELÉCTRICOS

Los cepillos eléctricos aparecen casi cincuenta años, por tanto no son tan modernos como la gente cree, aunque hasta hace muy pocos años no se han perfeccionado.

Durante muchos años no han sido útiles y a medida que han ido mejorando, se ha ido extendiendo su uso, hoy los dentistas los aconsejamos, aunque en ciertos casos preferimos el cepillado manual.

Hay varios diseños y marcas diferentes, quizás el cabezal ideal aun no se ha conseguido, y de los actuales hay predominio de cabezales pequeños y redondos.

Hay cepillos con diferentes velocidades y lo que es más importante es que los hay que si ejercemos un exceso de presión sobre los dientes, se para de forma automática para evitar que lesionemos la encía y al propio diente.

Cepillo con cargador eléctrico. Diferentes cabezales. Braun Oral B

La mayoría vienen con un cargador que alimenta la batería del cepillo, se deja enchufado a la red y cuando lo usamos lo sacamos del cargador.

Los hay que van a pilas y no necesitan conectarse a la red eléctrica.

Cepillo a pilas. Colgate Actibrush

Cepillo con cargador.Rota-dent

Están indicados en personas con salud bucal, en niños, en disminuidos físicos y psíquicos, se aconseja a los padres para limpiar los dientes de niños pequeños, es más fácil.

Los cepillos eléctricos eliminan la placa de forma más rápida, pero la placa subgingival se elimina mejor aun con el método de Bass, por ello en enfermos periodontales, podemos combinar el uso de eléctricos y manuales.

Un mismo cepillo puede servir para varias personas, los cabezales son intercambiables, cada uno debe tener el suyo, aunque lo mejor es tener cada persona el suyo.

Existen los cepillos eléctricos interproximales, son muy prácticos y quizás debido a la novedad, los pacientes los usan con más frecuencia y empeño que los manuales.

Hay cabezales especiales para niños, los filamentos son más blandos y más cortos

Diferentes cabezales para caras dentarias y espacios interdentarios.

Aplicación en las caras proximales. Rotadent

Aplicación del cepillo en el espacio interproximal.

Algunos cepillos eléctricos llevan un temporizador con memoria, avisan cuando llevan 2 minutos de cepillado.

Existen cepillos que combinan el efecto rotatorio con un gran aumento de pulsaciones, equivale a un efecto sónico (aparatos usados en las clínicas dentales).